医学评审
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www.hedisdepot.com 第三类医疗技术临床应用能力审核

(相片)

行政职务

出生年月

研究生导师

硕导□ 博导□

专业方向

专业

工作单位

学(协)会任职

办公电话

移动电话

电子信箱

一、临床专业(可多选):

1.放射性粒子植入治疗技术(口腔颌面部恶性肿瘤除外):

经 影 像 □操作例、指导或参与例,开展

经 内 镜 □操作例、指导或参与例,开展

手术直视 □操作例、指导或参与例,开展

其他:操作例、指导或参与例,开展

2.肿瘤深部热疗和全身热疗技术:

频 □操作例、指导或参与例,开展

波 □操作例、指导或参与例,开展

光 □操作例、指导或参与例,开展

声 □操作例、指导或参与例,开展

容 □操作例、指导或参与例,开展

磁 □操作例、指导或参与例,开展

其他:操作例、指导或参与例,开展

3.肿瘤消融治疗技术:

频 □操作例、指导或参与例,开展

波 □操作例、指导或参与例,开展

光 □操作例、指导或参与例,开展

声 □操作例、指导或参与例,开展

高频电灼 □操作例、指导或参与例,开展

冻 □操作例、指导或参与例,开展

局部注射 □操作例、指导或参与例,开展

其他:操作例、指导或参与例,开展

4.脐带血造血干细胞治疗技术:

成人脐带血造血干细胞 □

操作例、指导或参与例,开展

同种异基因造血干细胞 □

操作例、指导或参与例,开展

儿童脐带血造血干细胞 □

操作例、指导或参与例,开展

其他:

操作例、指导或参与例,开展

5.造血干细胞(脐带血干细胞除外)治疗技术 □

操作例、指导或参与例,开展

6.组织工程化组织移植治疗技术:

科 □操作例、指导或参与例,开展

肤 □操作例、指导或参与例,开展

其他:操作例、指导或参与例,开展

二、其他学科(可多选):

1.医 学 伦 理 学 □

2.医院感染管理学 □

3.医学 □

申请人签名:

(单位公章)

(学会公章)

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