人民法院医疗损害技术鉴定委托书（示例）
受 委 托 单 位 |
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委托 单位 |
名 称 |
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地 址 |
邮政编码 |
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联系人姓名 |
联系电话 |
① ② |
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双 方 当 事 人 |
患者姓名 |
性别 |
年龄 |
病案号 |
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联系地址 |
身份证号码 |
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患方代理人姓名 |
工作单位 |
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身份证号码 |
电话 |
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医疗机构 |
名 称 |
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地 址 |
邮政编码 |
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医方代理人 |
工作单位 |
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身份证号码 |
电话 |
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委托鉴定事由（简要医疗经过、争议要点、鉴定要求等） |
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委托单位：（公章）
年月日
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